Приложение. Форма заявления об исключении проверки в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

__________________________

(отметка о регистрации

заявления)

В _________________________________________________________________________

(указывается наименование органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исключении проверки в отношении юридического

лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного

плана проведения плановых проверок юридических лиц

и индивидуальных предпринимателей на 20__ год

от "__" ______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, наименование юридического лица,

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

___________________________________, _____________________________________,

(ИНН) (ОГРН (ОГРНИП)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(адрес юридического лица, адрес места жительства индивидуального

предпринимателя, при необходимости также иной почтовый

адрес для связи)

___________________________, _____________________________________________,

телефон e-mail (при наличии)

относится к субъектам малого предпринимательства в соответствии с

критериями, установленными в статье 4 Федерального закона "О развитии

малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", поскольку:

за 20__ год (в случае осуществления деятельности менее одного

календарного года - на период с даты государственной регистрации

__________ 20__ г.):

выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

составляет (тыс. рублей) _________________________________________________;

средняя численность работников составляет ____________________________;

не осуществляет вид деятельности, перечень которых установлен

постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2009 г. N

944 "Об утверждении перечня видов деятельности в сфере здравоохранения,

сфере образования и социальной сфере, осуществляемых юридическими лицами и

индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки

проводятся с установленной периодичностью";

в отношении него не выносилось вступившее в законную силу постановление

о назначении административного наказания за совершение грубого нарушения,

определенного в соответствии с Кодексом Российской Федерации об

административных правонарушениях, или административного наказания в виде

дисквалификации или административного приостановления деятельности, не

принималось решение о приостановлении и (или) аннулировании лицензии,

выданной в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных

видов деятельности", либо с даты окончания проведения проверки, по

результатам которой вынесено такое постановление либо принято такое

решение, прошло более 3 лет.

На основании изложенного прошу исключить из ежегодного плана проведения

плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

проверку, запланированную к проведению

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(название органа государственного контроля (надзора), органа

муниципального контроля, месяц и год) <*>

На осуществление взаимодействия

в электронной форме (получение

ответа и принятого решения

по электронной почте) _____________________________________.

(согласен/не согласен)

Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________ _______________________ _________________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица, руководителя

юридического лица) представителя юридического лица,

юридического лица, представителя

индивидуального юридического лица,

предпринимателя) индивидуального

предпринимателя)

М.П.